Sindrome del lacerto fibroso

Cos’è la sindrome del lacerto fibroso?

Questa sindrome è caratterizzata dalla compressione del nervo mediano a livello dell’avambraccio prossimale da parte del lacerto fibroso, anche noto come aponeurosi bicipitale.

Questa compressione limita la funzionalità nervosa provocando debolezza muscolare, affaticamento e perdita di forza della mano.

Anatomia: il lacerto fibroso

Il lacerto fibroso è una banda fibrosa (aponeurosi) derivante dal tendine del muscolo bicipite brachiale, che attraversa il gomito anteriormente.

Questa struttura può, in alcuni casi, comprimere il nervo mediano sottostante, causando la sindrome.

Quali sono le cause?

La sindrome del Lacerto fibroso è spesso legata ad attività che richiedono sollevamento di carichi o movimenti di prono-supinazione ripetitivi dell’avambraccio.

Oltre ad alcuni lavori manuali anche qualche attività sportiva è più a rischio di sviluppare la patologia, in particolare quelle discipline che prevedono movimenti ripetitivi del gomito o sollevamenti con avambracci pronati (es. pesistica, arrampicata, sport da racchetta).

Nel tempo, questi movimenti possono causare irritazione del nervo mediano a livello dell’avambraccio.

Altri fattori di rischio sono: alterazioni fibrotiche/cicatriziali da pregressi traumi o interventi chirurgici e variazioni anatomiche (bande fibrose, muscoli anomali, ecc.).

Al momento è difficile stabilire una prevalenza precisa della sindrome del lacerto tra i lavoratori manuali (specialmente tra quelli che eseguono attività ripetitive con l’avambraccio), a causa probabilmente di una sotto-diagnosi della patologia.

Attenzione! Il sospetto di una sindrome del lacerto fibroso va sempre considerato nei pazienti che continuano a lamentare parestesie e debolezza anche dopo un intervento di decompressione del tunnel carpale.

Quali sono i sintomi?

I sintomi più comuni sono la perdita di forza e la facile affaticabilità della mano, che può rendere difficili anche i gesti quotidiani.

Altri segnali frequenti includono:

• Goffaggine o sensazione di perdita di controllo nei movimenti fini
• Dolore all’avambraccio, soprattutto durante sforzi prolungati
• Crampi muscolari alla mano, spesso legati a lavori ripetitivi
• Alterazioni della sensibilità o intorpidimento (specialmente diurni e nella zona palmare tenare della mano)

Come viene effettuata la diagnosi?

La diagnosi della sindrome del Lacerto fibroso è clinica, basata sull’anamnesi e sull’esame obiettivo.

Per prima cosa, è importante escludere le compressioni nervose più comuni, come quelle cervicali, del tunnel carpale o del tunnel cubitale, che possono causare sintomi simili.

Esami strumentali come l’elettromiografia (EMG) spesso risultano normali nella sindrome del lacerto fibroso, poiché si tratta di una compressione dinamica del nervo mediano, che provoca alterazioni ischemiche, ma non di conduzione.

L’approccio della Dott.ssa Elisabet Hagert

La dottoressa Elisabet Hagert, tra i maggiori esperti mondiali di questa patologia, propone un approccio diagnostico basato su tre pilastri:

• Valutazione della forza di muscoli specifici innervati dal nervo mediano a valle della compressione, vale a dire il flessore lungo del pollice, il flessore profondo dell’indice e il flessore radiale del carpo, che nella sindrome del lacerto fibroso risultano più deboli
• Valutazione del dolore o fastidio alla palpazione nella zona del lacerto fibroso (a volte associato a un test di Tinel positivo)
• Esecuzione dello Scratch Collapse Test, in cui sfiorando la zona sospetta il braccio cede per un attimo(niente)

Trattandosi di una sindrome poco conosciuta, una diagnosi accurata dipende soprattutto dall’esperienza del medico.

Scratch Collapse Test: è magia?

Lo Scratch Collapse Test è un test rapido e indolore, sempre più utilizzato nella pratica clinica come supporto diagnostico per individuare compressioni nervose, sebbene la sua validità scientifica sia ancora oggetto di studio.

Si esegue chiedendo al paziente di opporsi a una leggera forza con le braccia, mentre il medico “gratta” (to scratch) con le dita la zona sospetta di compressione. Se il nervo è irritato, il braccio “cede” per un attimo.

A vederlo sembra quasi magico, ma si basa su un riflesso chiamato periodo silente cutaneo, una risposta del sistema nervoso a stimoli fastidiosi, per proteggere il nervo irritato.

Trattandosi di un test soggettivo, non può essere considerato diagnostico da solo, ma può essere utile per rafforzare un sospetto clinico.

Tunnel carpale e Lacerto: facciamo chiarezza

La sindrome del tunnel carpale e la sindrome del lacerto fibroso sono entrambe causate dalla compressione del nervo mediano, ma in punti diversi:

• Nel tunnel carpale il nervo è schiacciato a livello del polso
• Nella sindrome del lacerto la compressione avviene più in alto, all’altezza del gomito (avambraccio prossimale)

Anche i sintomi cambiano:

• Il tunnel carpale provoca formicolii notturni e intorpidimento delle dita; la perdita di forza avviene gradualmente, quando la compressione è presente da diverso tempo
• Il Lacerto provoca soprattutto perdita di forza, affaticamento e goffaggine durante i movimenti della mano

In alcuni pazienti il nervo può risultare compresso sia al polso che al gomito: una condizione nota come Double Crush Syndrome.

Sindrome del Lacerto e sindrome del pronatore: sono la stessa cosa?

Spesso queste sindromi vengono confuse, ma non sono la stessa cosa.

Anche in questo caso si tratta di compressioni del nervo mediano che possono dare sintomi simili: perdita di forza, affaticamento, dolore all’avambraccio e alla mano.

La differenza è però anatomica:

• Nella sindrome del Lacerto la compressione avviene sotto l’aponeurosi bicipitale, appena sotto il gomito
• Nella sindrome del pronatore, il nervo è schiacciato più in basso, tra i due capi del muscolo pronatore rotondo e spesso anche più distalmente a livello dell’origine del muscolo flessore superficiale delle dita

Questa distinzione è importante anche per il trattamento chirurgico:

• Nel Lacerto l’intervento è mirato e mini-invasivo: si apre solo il lacerto fibroso
• Nel pronatore serve una dissezione più estesa, fino al ventre muscolare, rendendo l’intervento più invasivo

Studi recenti mostrano che la vera sindrome del pronatore è rara e che la maggior parte delle compressioni prossimali del nervo mediano sono causate proprio dal lacerto fibroso.

Trattamento conservativo

Nei casi più lievi di sindrome del Lacerto, si può iniziare con un approccio conservativo, mirato a ridurre lo stress sul nervo:

• Modifica delle attività: evitare o adattare le attività che richiedono prono-supinazione prolungata e ripetitiva dell’avambraccio
• Fisioterapia mirata: esercizi di stretching, massoterapia e rinforzo muscolare per ridurre i sintomi
• Tutori temporanei: utili per limitare i movimenti ripetitivi o forzati del gomito, specialmente durante il lavoro
• Infiltrazioni di corticosteroidi: negli stadi iniziali possono ridurre l’infiammazione e la sintomatologia